Twardogóra, dnia……………r.

Urząd Miasta i Gminy
w Twardogórze

WNIOSEK
o dopisanie do spisu wyborców
Na podstawie art. 27 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców sporządzanego przez Urząd Miasta i Gminy w Twardogórze dla przeprowadzenia wyborów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014r. w obwodzie głosowania nr…….., w którym lokal jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych. Jestem niepełnosprawny w stopniu umiarkowanym (w załączenie kopia orzeczenia o niepełnosprawności). Lokal właściwej dla mnie obwodowej komisji wyborczej nie jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych.

Moje dane osobowe niezbędne do dokonania wpisu:

Nazwisko i imię  ( imiona): …………………………………………………………………………....

Imię ojca …………………………………………………………………………………………………....

Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………...

Numer ewidencyjny PESEL …………………………………………………………………………....

Adres zamieszkania wyborcy: ………………………………………………………...................

…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………….
                podpis

Twardogóra, dnia……………r.

Urząd Miasta i Gminy
w Twardogórze

WNIOSEK
o dopisanie do spisu wyborców
( dotyczy obywateli  Unii Europejskiej)
Na podstawie art. 27 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców sporządzanego przez Urząd Miasta i Gminy w Twardogórze dla przeprowadzenia wyborów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014r. w obwodzie głosowania nr…….., w którym lokal jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych. Jestem niepełnosprawny w stopniu umiarkowanym (w załączenie kopia orzeczenia o niepełnosprawności). Lokal właściwej dla mnie obwodowej komisji wyborczej nie jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych.

Moje dane osobowe niezbędne do dokonania wpisu:

Nazwisko i imię (imiona) : …………………………………………………………………………….

Imię ojca …………………………………………………………………………………………………....

Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………...

Obywatelstwo państwa członkowskiego UE  ……………………………………...................

Numer paszportu lub innego dokumentu  stwierdzającego tożsamość:
 …………………………………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania wyborcy: ………………………………………………………...................

…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………..
                    podpis