PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
.................................................., dnia .............................
(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
Imię (imiona) .......................................................................................................................................................
Nazwisko ............................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn.
zm.) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo ..............................................................................................................................,
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję w .....................................................................................................................................
gmina (miasto, dzielnica) ..............................................................................................................................
miejscowość .................................................................................................................................................
ulica ..............................................................................................................................................................
nr domu ........................................................................................................................................................
nr mieszkania ...............................................................................................................................................
Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
..........................................
(podpis)