...............................................................
(nazwisko i imiona)
	Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*
	w ..................................................
WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*
1.	W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,
z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
2.	Nazwisko .......................................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ..................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ........................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ..............................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ...............................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ..............................................................................................................,
b)	miejscowość ............................................................................................................................................,
c)	ulica .........................................................................................................................................................,
d)	nr domu ...................................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ......................................................................................................................................... .
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
......................................................................................................................................................................;
(nazwa i nr dokumentu)
2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data ........................................	..........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)
____________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać
numer paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.