Twardogóra, dnia……………r.
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

Urząd Miasta i Gminy
w Twardogórze

WNIOSEK
o dopisanie do spisu wyborców
Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców sporządzanego przez Urząd Miasta i Gminy w Twardogórze w REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM ZARZĄDZONYM NA DZIEŃ 6 WRZEŚNIA 2015 R. w obwodzie głosowania nr…...., w którym lokal jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych. Jestem niepełnosprawny w stopniu umiarkowanym (w załączenie kopia orzeczenia o niepełnosprawności). Lokal właściwej dla mnie obwodowej komisji wyborczej nie jest dostosowany do potrzeb wyborców niepełnosprawnych.
Moje dane osobowe niezbędne do dokonania wpisu:

………………………………………………………., syn ………………….., urodzony ……………………. r. 

w ……………………………………, PESEL ………………………………..