Burmistrz Miasta i Gminy Twardogóra
ul. Ratuszowa 14
56-416 Twardogóra

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

SPEŁNIENIE OBOWIĄZKU INFORMACYJNEGO

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Gmina Twardogóra informuje, że:

1.	administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Twardogóra,ul. Ratuszowa 14, 56-416 Twardogóra;

2.	dane będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawach dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników;

3.	dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom;

4.	obowiązek podania danych wynika z: art. 122 ustawy z dnia 
14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, Rozporządzenia Rady Ministrów 
z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis;

5.	prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz 
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.